Vragenlijst Osteopathie - Fysio en Osteo KWIEKER

Naam patiënt

Voornaam

Achternaam

Ernst en Z

Telefoonnummer

E-mailadres

Hoofdklacht (reden van consult)

Waar zit de pijn/klacht?

Begin/ontstaan

Aard van de pijn/klacht

Uitstraling

Bijkomende symptomen

Verloop/tijdspatroon

Verergerende/verlichtende factoren

Ernst 0-10

ZOOM – Z (Ziektegeschiedenis / voorgeschiedenis relevant voor de klacht)

ZOOM – O (heeft u operaties ondergaan)

ZOOM – O (Heeft u ongelukken meegemaakt?)

ZOOM – M (Maatregelen / medicatie / eerdere behandelingen)

Tractusanamnese – Cardiovasculair (hart/vaat, bloeddruk, palpitaties)

Tractusanamnese – Respiratoir (ademhaling, benauwdheid, hoesten)

Tractusanamnese – Gastro-intestinaal (maag/darm, stoelgang, reflux)

Tractusanamnese – Urogenitaal (plassen, menstruatie, zwangerschap)

Tractusanamnese – Neurologisch (tintelingen, krachtverlies, duizeligheid, hoofdpijn)

Tractusanamnese – Musculoskeletaal (andere gewrichten/spieren, eerdere letsels)

Tractusanamnese – Dermatologisch (huid, wondjes, uitslag)

Allergieën en medicatie

Relevante medische voorgeschiedenis (operaties, hospitalisaties, diagnoses)

Werk, sport en dagelijkse belasting